Bevezetés

A diagnózis vagy differenciáldiagnózis, a radiológiai leletek klinikai következményeinek és a további kezelésre vonatkozó ajánlások egyértelmű közlése olyan összetett készség, amely a képzés és a gyakorlat során folyamatos erőfeszítést és figyelmet igényel. Ahogy az orvosi gyakorlat és a kommunikáció fejlődik, a radiológusoknak is alkalmazkodniuk kell a leletezési módszerekhez. A radiológiai gyakorlathoz tartozó orvosi tények szisztematikus felhalmozásához képest a radiológiai lelet elkészítése sokkal inkább kézműves, reflektív és kreatív folyamat.

A radiológia kezdete óta feltűnő ékesszólással és az aktuális kérdések ismeretében merülnek fel a lelet tartalmával és stílusával kapcsolatos aggályok. Ezek a hasonlóságok arra utalnak, hogy bár a gyakorlati kontextus és a lelet tartalma megváltozott, a radiológusokat a leletkészítés során érő szakmai kihívások továbbra is fennállnak, amik az egyes generációk esetében hasonló mintákat eredményeznek a leletkészítés önfejűségében. Mégis nagyon kevés radiológus rezidens részesül oktatásban a radiológiai leletkészítés terén, a rezidensek 86%-a évente legfeljebb 1 óra didaktikus oktatásról számolt be.

A gyakornokok a képzés során gyakran inkább passzív, tudatlan és következetlen módon tanulják meg a leletkészítés művészetét, más radiológusok leleteinek elolvasásával, hogy elsajátítsák az alapvető nyelvezetet és szerkezetet, a munkaállomáson alkalmi visszajelzést kapnak a radiológusoktól és utánozzák néhány csodált idősebb kolléga vagy társrezidens stílusát. A radiológusokkal való szórványos, négyszemközti interakciók gyakran sajátos tanácsokkal látják el a rezidenseket, ami maga is egy olyan stílus terméke, amely hasonlóan strukturálatlan, az egész pályafutás során kialakult stílusból ered. 

Következésképpen a gyakornokok túlértékelhetik a leletkészítési érettségüket, hacsak nem vizsgálják át rutinszerűen és gondosan a végleges leletet a változtatások szempontjából. Bár az újabb számítógépes alkalmazások megkönnyítik az előzetes és a végleges leletek összehasonlítását azáltal, hogy egymás mellett kiemelik ezeket a változásokat, az ilyen változtatások indoklása nem mindig magától értetődő és közvetlen utasítás nélkül elveszhet.

A beteg, a kezelőszemélyzet és a radiológus közötti összetett kapcsolat szintén hozzájárul a problémás leletminták kialakulásához. A radiológusoknak gyakran korlátozott klinikai adatokkal és a beteg személyes értékelésének lehetősége nélkül kell értelmezniük egy képalkotó vizsgálatot. Annak ellenére, hogy a megrendelő elvárja, hogy a radiológus egyértelmű választ adjon a klinikai kérdésre, a végleges diagnózis elérhetetlen lehet a modalitás korlátai, a képalkotó leletek specifikusságának hiánya vagy akár a vizsgálat technikai hiányosságai miatt. Egyes radiológusok hajlamosak lehetnek arra, hogy ezt a bizonytalanságot a leletek egyszerű újrafogalmazásával, túlzottan minősítő megfogalmazással, a felelősségnek a megrendelőre való visszaterelésével vagy homályos ajánlásokkal kezeljék.

A strukturált leletezés bevezetése vegyes visszhangot váltott ki. A leletek tipikus ellenőrzőlista stílusa elősegíti a következetes szervezést, amit a megrendelők és a betegek nagyra értékelnek. A strukturált sablonok megkönnyítik a rövid leletezést, fenntartva a benyomást a leletek szintézisére, valamint a cselekvőképes információkkal való ellátásra. Ezzel szemben a szabad szöveges diktálás gyakrabban elmoshatja a határokat a lelet és a vélemény között, mivel a radiológus aktív gondolkodási folyamatát tükrözi.

Egyes radiológusok a művészet, a kreativitás és a kifejezés szabadságának elvesztését fájlalják, amikor egy sablon üres mezőit bámulják, amelyeket ki kell tölteniük. Ez nem alaptalan, mivel a rosszul szerkesztett, strukturált leletkészítési sablonok mesterségesen alkategóriákra bonthatják az összefüggő vagy egymást átfedő folyamatokat, és megzavarhatják a koherens szintézist. Ez különösen igaz a több részből álló patológiás állapotok esetében. A strukturált leleteket inkább útmutatónak vagy eszköznek, mintsem a leletkészítés szabályának kell tekinteni. Ha egy sablon nem segít az ötletek rendszerezésében, a szintézis megkönnyítésében és az egyértelmű kommunikáció elősegítésében, akkor azt felül kell vizsgálni vagy el kell vetni.

Ez a cikk a világos, tömör radiológiai leletkészítés alapelveit vázolja fel, és a gyakornokoknak és a gyakorló radiológusoknak egyaránt szól. A gyakornokok ezeket az elveket átgondolt és szisztematikus módon tanulhatják meg a képzés során, nem pedig változóan a munkaállomásokon. A gyakorló radiológusok, akik már évek óta megszokták a leletkészítési stílust, jól járnak egy átdolgozással, mivel a leletkészítés passzív megközelítése idővel rossz szokásokhoz vezethet.

Leletezési szokások "tuning"-ja. 

1. Kész megoldás szállítása: a vélemény diagnózissal vagy differenciáldiagnózissal, majd a legfontosabb eltérésekkel amelyek alátámasztják azt
2. Fogalmazza meg világosan: a véleménynek a beszédhez hasonló megfogalmazást kell használnia, kerülje a szaknyelvet, amelyet csak a radiológusok használnak.
3. Tartsa relevánsnak: kerülje a klinikailag jelentéktelen elváltozásokat a leírásban, amelyek nem igénylik a kérő figyelmét vagy intézkedését.
4. Gondoljon a következő lépésekre: adjon átgondolt, részletes ajánlásokat, amelyek segítik a kérőt egy konkrét diagnózis elérésében vagy a kezelés következő lépéseinek meghatározásában.
5. Folyamatosan fejlődjön: finomítsa a leletezési szokásait és értse meg annak széleskörű hatását azáltal, hogy visszajelzést kér a társzakmáktól és követi a biopsziás eredményeket, a kórházi megbeszéléseket, a kezeléseket  és a műtéti feljegyzéseket.

Ebben a cikkben a hangsúly a megállapításokra és a véleményekre helyeződik. A klinikai megjegyzések, technika és összehasonlítás leírása meghaladja e cikk kereteit. Várhatóak a nézeteltérések, mivel regionális és személyes stilisztikai preferenciák bőven vannak, de a szerzők remélik, hogy ezek nem csökkentik e fontos téma feltárásának értékét.

Úgy beszélni, mint egy radiológus

Érthető, hogy a radiológusképzés elején nagy az izgalom, amikor megtanulunk úgy beszélni, mint egy radiológus. A szaknyelv nagy része a radiológiai leletek pontos jellemzéséhez szükségesek. A radiológiai képzésben való előrehaladás során ez a nyelvezet összefonódik az aktív értékeléssel és a képek megértésének alapját képezi. Így a szóbeli jelentés több mint a vizsgálat tényeinek puszta számonkérése és a képértékelés és -értelmezés központi részét képezi, a radiológus számára hangadó fórumként szolgál, és végül a diagnózishoz vagy differenciáldiagnózishoz vezet.

A gondosan kidolgozott leletek felbecsülhetetlen értékű betekintést nyújtanak a radiológus elméjébe a saját leletezési készségeiket fejlesztő gyakornokok és a vizsgálat jobb megértését kereső beutaló orvosok számára. Ezzel szemben a rosszul strukturált leírások, amelyek minden egyes megfigyelés rendezetlen rögzítéséből származnak, zavarba ejtő, zavaros leleteket eredményeznek és az olvasónak csak egy bevásárlólistát hagynak maguk után, amely a kósza gondolatokról szól, és kevés iránymutatást ad.

Azon szakorvosokkal ellentétben, akik közvetlenül látják és kezelik a betegeket, a radiológusok egyedülálló pozíciót töltenek be az orvosi csapatban azáltal, hogy a beteg állapotáról olyan írásos értékelést adnak, amelyet más szakemberek olvashatnak, megérthetnek és cselekedhetnek. Más szóval, a radiológiai lelet elsősorban a radiológus és a kérő közötti közvetlen kommunikáció (és gyakran az egyetlen interakció) a betegről. Így, bár a lelet technikai elemei alapvető fontosságúak a radiológus leletezéséhez, a kérő egyértelmű diagnózist vagy differenciáldiagnózist és ajánlásokat vár radiológiai szakzsargon nélkül.

Hasznos, ha együtt érezhetünk a kérővel, amikor azt mérlegeljük, hogyan lehet egyensúlyt teremteni ezen ellentmondásos igények között. Egy tipikus patológiai jelentés párhuzamos élményt nyújt a radiológus számára. Az ember átfutja a leletet, hogy érthető választ kapjon a "Mi a diagnózis?" kérdésre és kevéssé érti vagy értékeli a szakterületen belül alkalmazott szaknyelvet, amely a diagnózishoz vezet. A mikroszkópos leírás technikai nyelvezete a patológián kívül állók számára kevés jelentőséggel bír, hasonlóan a radiológián kívül állók számára a leletekben található MRI-jelek jellemzőihez. Ezzel szemben a diagnózis és a vélemény minden olvasó számára általánosan érthető információt közvetít.
Ezek a megfigyelések segítenek meghatározni azokat a paramétereket, amelyek alapján a radiológiai lelet két fő részét figyelembe kell venni.

A lelet első része a vizsgálatra vonatkozó tényszerű megállapításokra szolgál és a radiológus gondolatmenetét tükrözi, a pontosság érdekében a szaknyelvre támaszkodik és a későbbi megfogalmazás alapját képezi.
A vélemény a diagnózissal vagy differenciáldiagnózissal és ajánlásokkal ellátott rész, amely közvetlenül közli a kérővel a radiológus gondolatait, itt kerülni kell a radiológiai szakzsargon használatát.

A következő szakaszokban a lelet, a vélemény és az ajánlások legfontosabb alapelveit részletesen, példákkal alátámasztva tárgyaljuk. Figyelembe kell venni, hogy a rövid megfogalmazás számos példája természetellenesen tömörnek tűnhet az olvasó számára és nem pontos modellként szolgál, hanem inkább gondolkodásra ösztönöz a gyakran használt nyelvezet és a töltelékmondatok által hordozott jelentésről.

Az olvasókat arra ösztönözzük, hogy alakítsák ki saját, gondosan kidolgozott stílusukat, amely ötvözi a személyes preferenciákat, az intézményi igényeket és a világos kommunikáció elveit. A nagyszerű radiológiai lelet elkészítésének megtanulására a lehető legjobb betegellátás biztosítása érdekében érdemes erőfeszítéseket tenni.

A leírást tartalmazó szakasz legfontosabb alapelvei
A leíró rész értelmezésének megtakarítása

A leíró rész rövid tájékoztató jellegű mondatokból áll, amelyek a vizsgálatra vonatkozó releváns pozitív és negatív észrevételeket írják le. A leírások a tényeket hangsúlyozzák és kerülni kell a véleménynek szánt értelmezést vagy szintézist. A leíró rész és a vélemény közötti határok elmosódása azáltal, hogy a véleményről szóló részleges vagy teljes állításokat mindkét szakaszban megismétlik, szükségtelenül hosszú, ismétlődő leleteket eredményez, amelyekben megnő a belső eltérések kockázata. A diagnózis vagy a differenciáldiagnózis módosítását mind a leíró részekben, mind a véleményben meg kell tenni. Ez gyakran előfordul, amikor a gyakornokok leleteit a  radiológusok felülvizsgálják és átdolgozzák, akik a véleményt módosíthatják, de figyelmen kívül hagyhatják a leíró leletrészben szereplő hasonló állítások átfogalmazását.

Fontos kivételt képeznek az úgynevezett mellékleletek, amelyek nem szerepelnek a leírásban, mivel véletlenszerűek, jóindulatúak vagy klinikailag nem jelentősek (például jóindulatú veseciszták). A mellékleletek jóindulatúnak vagy klinikai jelentőséggel nem bírónak való egyértelmű megjelölése nagy szolgálatot tesz a megrendelő szolgáltatóknak és megnyugtató a beteg számára, aki valószínűleg félrevezető vagy nem megfelelően riasztó információkat talál, amikor internetes kereséssel próbálja meghatározni a jelentőségét.

A radiológusok számos leletet társítanak jóindulatúsághoz anélkül, hogy ezt kifejezetten megtennék (pl. ciszta, mellékveseadenoma, hamartoma), de sok kérőorvos és beteg nem teszi ugyanezt. Ez a zűrzavar szükségtelen aggodalomhoz és nem megfelelő utóvizsgálatokhoz vezethet annak biztosítása érdekében, hogy a jóindulatúság változatlan maradjon, ami költséges a beteg számára és frusztráló a radiológus számára az értelmezés során. A melléklelet egyértelmű értékelése fontos belső ellenőrzésként is szolgál a radiológusok számára, akiknek mérlegelniük kell a "Van-e ennek a leletnek klinikai következménye?" és "Kell-e tenni valamit ezzel kapcsolatban?" kérdéseket, ahelyett, hogy egy laza végű kijelentést hagynának a beutalónak, hogy rendezze. Míg a radiológus feladatának lényeges része az elváltozás azonosításával kezdődik, addig az elváltozás jelentőségének értékelésével és annak meghatározásával végződik, hogy szükséges-e további értékelés.

A melléklelet megfelelő értékelése fontos szerepet játszhat a jövőbeni felvételeket értékelő más radiológusokkal való kommunikációban is és segíthet elkerülni a részletes értékelés megismétlésére fordított időt. Időnként egy elváltozás jóindulatúságára való következtetés levonásához szükség lehet az összehasonlító vizsgálatok alapos értékelésére, a kórlap részletes áttekintéséből származó információkra, vagy akár a megrendelővel való kommunikációra, amelyet a későbbi radiológusok számára nehéz lehet következetesen megismételni. Ily módon a leletrész értékes szerepet tölthet be a radiológus és radiológus közötti kommunikációban, elősegítve a következetességet és hatékonyságot a jövőbeli leletekben (pl. "Változatlan jóindulatú retroperitoneális lymphocele, amelyet először 5 évvel ezelőtt láttak, az MR lumbális gerinc vizsgálat során.").

Használja az észlelés kifejezéseit takarékosan
Bár csábító lehet a képi élményt a diktált megállapításokba átültetni olyan kifejezésekkel, mint a "látható", "észrevett", "bizonyított", "láthatóvá vált" és ezek objektívebb megfelelői, a "van" és a "jelen van", ezek nem adnak hozzá érdemi információt a lelethez és takarékosan kell használni őket. A leírás során feltételezzük az érzékelést. Például: "A kismedencében több tágult vékonybélkacs látható. Kismértékű ascites észlelhető a kismedencében" több utalást tartalmaz a radiológus észlelésére ("van", "látható" és "észlelt"), amelyek a lelet megváltozása nélkül elhagyhatók, az alábbiak szerint: "Többszörös tágult vékonybélkacs a kismedencében. Kis kismedencei ascites."

Ez a koncepció különösen fontos a strukturált leletezésben, amely egy fejlécet és egy feltételezett mondatszerkezetet biztosít, amely alapján az információ érthető (pl. a "Tüdő" fejléc azt jelenti, hogy "A tüdőben az olvasó a következő megfigyeléseket tette"). Hasonlóképpen, egy hagyományos narratív jelentésben a "Lelet" globális fejléc azt jelenti, hogy "Az értelmező radiológus a következő megfigyeléseket tette" és elősegíti a rövid mondatok vagy töredékek használatát. Az észlelési kifejezések alkalmi használata stilisztikai okokból helyénvaló lehet (különösen a leírás kezdetekor), mivel a kizárólag töredékekből álló jelentés nehezen olvasható és a megértést veszélyezteti.

Kerülje a redundanciát
A definíció szerint a leletből a felesleges szavak kihagyhatók a lelet értelmének elvesztése nélkül. A redundancia elkerülése különösen nagy kihívást jelenthet, ha összehasonlítást próbálunk végezni, mivel sok általánosan diktált kifejezés vagy mondat utal arra a tényre, hogy összehasonlítás történt, vagy hogy változás történt. Így az összehasonlítás során meglepően sok redundáns kifejezés kerülhet egyetlen mondatba.

Vegyük a következő példát: "A jobb májlebeny tömegének újbóli növekedése. Az előző, 2015. augusztus 4-i keltezésű vizsgálattal összehasonlítva méretnövekedés következett be." Ebben a példában több kifejezés közvetíti, hogy összehasonlításról van szó: "újbóli", "összehasonlítva", "előző vizsgálat", "növekedés". A szöveg átfogalmazható úgy is, hogy egyszerűen azt mondja: "A jobb májlebeny tömege megnagyobbodott a 2015. augusztus 4-i állapothoz képest", anélkül, hogy a szöveg értelmét veszítené.

A példában a redundanciát az okozza, hogy a radiológus túlhangsúlyozza a máj első látásakor észlelt képet ("A jobb májlebeny tömege újra megnőtt"), de anélkül, hogy még értelmes megállapítást tenne róla. Ezután az összehasonlítást hangsúlyozzák ("Az előző, dátummal ellátott vizsgálathoz képest..."), majd az összehasonlításra használt közös redundáns szerkezet következik ("méretnövekedés").

A második, rövidebb változat elkészítéséhez a tömeg észrevétele, a tömeg értékelése és az összehasonlítás elvégzése szükséges, mielőtt bármit is diktálnánk és kihívást jelenthet a kommentárok visszatartása eközben. Ezért hasznos lehet gyakorolni a felmerülő megfigyelések belső párbeszédbe való áthelyezését, amíg egy tömörebb és integráltabb kijelentést nem lehet készíteni. Alternatív megoldásként a hosszabb kijelentéseket a kezdeti diktálás után a lényegre redukálhatjuk. Ez nyilvánvalóan időigényesebb és nem praktikus a zsúfolt klinikai napokon, de kevésbé lesz szükséges, ahogy ezek a szokások megerősödnek.

Idővel a radiológiai neologizmusok vagy kedvelt kifejezések elterjednek és széles körben használatosak a rendelőben, de kevés jelentéssel bírnak. Például a redemonstráció kifejezést gyakran használják a radiológiai jelentéskészítésben, hogy hangsúlyozzák az "ismét látott" vagy "ismét észlelt" leletet, és ez egy radiológiai neologizmus, amely csak bizonyos földrajzi területekre jellemző, és a szakterületen kívül ritkán használják. A kifejezés használata megköveteli a korábbi vizsgálatokhoz viszonyított stabilitásra vagy változásra vonatkozó megjegyzést, ami a radiológus számára annak "újbóli bemutatását" jelenti.

Az intervallumot szintén gyakran használják a leletkészítésben és hasonlóan hangsúlyozza, hogy egy leletet az idő múlásával hasonlítanak össze, de megköveteli a konkrét összehasonlítási dátumot és azt, hogy milyen változás történt, ami mindkettő az intervallum elteltét feltételezi és szükségtelenné teszi a használatát. Ezért mindkét kifejezés nyugodtan elhagyható, mivel felesleges, ahogyan azt az előző példa is mutatja.

Természetellenesnek vagy akár igazságtalannak is tűnhet, hogy a radiológus gondos mérlegelése néhány rövid mondatba sűrítve jelenik meg, ahelyett, hogy a hosszabb, összetettebb mondatok pompáját mutatná. Egyesek úgy is tekinthetik a lelet hosszát, hogy a radiológus alaposságot és gondosságot demonstrál a vizsgálat leletezése során és aggódhatnak amiatt, hogy a rövid leleteket felületesnek, túlságosan magabiztosnak tekintik.

A megfigyelések túlzott hossza azonban gyakran inkább az érzékelés túlzott hangsúlyozásával, a redundáns mondatszerkezettel és a túlságosan részletes leírásokkal függ össze, mint a kifinomult gondolatok közvetítésével. Például: "Ismét több, perifériásan elhelyezkedő, megvastagodott és szabálytalan falú, összetett peripankreatikus elváltozást észleltünk, amelyek mérete vagy konfigurációja nem változott az előző vizsgálat óta", ez a "Változatlan összetett peripankreatikus elváltozás" kifejezésre rövidíthető.

Azoknak a radiológusoknak, akik arra panaszkodnak, hogy a kérők rutinszerűen nem olvassák el a leleteket, figyelembe kellene venniük, hogy egy tipikus lelet megértése mekkora kihívást jelenthet radiológiai rezidensképzés nélkül, hogy megtanulják a kulcsfontosságú technikai és felesleges redundáns megfogalmazásokat. A lelet érthetőségének javítása növeli az olvasó elkötelezettségét és bizalmát, és valójában csökkentheti a radiológus felelősségét azáltal, hogy arra ösztönzi az olvasót, hogy vegye fel a kapcsolatot a radiológussal, ha eltérést észlel vagy kérdése van.

A gyakorlatban a magabiztos és tömör leletkészítés képessége a képzés, a tapasztalat és a szakértelem szintjétől függ. A kezdő radiológus rezidensek esetében a leletek hosszadalmas leírásai és a redundancia esetei elkerülhetetlenül bővülnek, amikor a leletet megfelelően aktív hangadónak használják. Valójában egy rezidens számára készített túl rövid jelentés túlzott magabiztosságot vagy a legfontosabb leletek kevéssé megfelelő értékelését jelezheti. Ezek a terjedelmes leírások gyakran szükségesek és a képzés korai szakaszában kell megjelenniük. Miután a képzés és a korai gyakorlat során nagyobb tapasztalatot és magabiztosságot szereznek, a radiológusok leletezési készségei tovább érnek, kialakul a tömörség és a teljesség közötti megfelelő egyensúly.

Tartson rendet
Az egyértelmű kommunikáció még a megállapítások szóbeli feldolgozása során is kiemelkedő fontosságú marad, és javítható, ha a részletes leírások elkészítése előtt röviden átgondoljuk, hogyan kellene a megállapításokat a legjobban megszervezni. Sok praxis a keresztmetszeti vizsgálatok esetében strukturált jelentéstételt fogadott el, amely szervezett struktúrát biztosít a vélemények közlésére. 

Nehéz lehet például meghatározni, hogy hogyan diktáljunk egy olyan összetett nekrotizáló pancreatitis esetet, amely a hasnyálmirigyet, a gasztrointesztinális traktust, a hashártyát és az érrendszert érinti, amelyek a strukturált jelentésben külön szakaszokként szerepelnek. Miközben a radiológus felismeri, hogy ez egy összefüggő betegség, a sablon elősegíti a számos jellemző mesterséges felosztását a megfelelő szakaszokra. Ehelyett az összefüggő betegségnek egységes, átfogó leírásként kell megmaradnia, és a leglényegesebb szakaszban maradhat, esetleg egy azonosító fejléccel, amely kategorizálja a betegséget, és vezeti a részletesebb részleteket kereső olvasó számára (pl. "a nekrotizáló pancreatitis megnyilvánulásai a következők" vagy "a következő helyeket érintő, kiterjedt hasi vagy kismedencei eltérések").

Számos olyan betegség vagy eltérés van, amelyet a nyomon követés és a kezelés tervezésének megkönnyítése érdekében listák segítségével lehet leírni, amelyek gyakran sokkal könnyebben érthetőek, mint a szabadszövegű szövegrészek. Tekintsük a következő példákat, amelyek egy CT-képen látható tüdőcsomó követését írják le:

Több tüdőcsomó mérete csökkent az előző vizsgálat óta. Például a jobb alsó lebeny góc mérete 3 × 4 mm, korábban 5 × 3 mm volt. A bal felső lebenyben a mellhártyával érintkező másik csomó mérete 5 × 2 mm, korábban 6 × 3 mm volt. Egy nagyobb jobb felső lebenybeli paramediastinalis csomó hörgőelzáródást eredményez, és mérete 6 × 5 mm, korábban 8 × 6 mm volt.

Hasonlítsa össze a korábbi listát az azonos információkkal módosított listával:

Tüdőgócok (2017. április 5-i dátummal összehasonlítva):

1. 3 × 4 mm (korábban 5 × 3 mm) jobb alsó lebeny.
2. 5 × 2 mm (korábban 6 × 3 mm) szubpleurális bal felső lebeny.
3. 6 × 5 mm (korábban 8 × 6 mm) paramediastinalis, ami hörgőelzáródást eredményezett.

A számozott listák segítik az olvasó mentális rendben tartását, logikai érzéket közvetítenek, segítik a kezelés tervezését és a prioritások felállítását, valamint megkönnyítik a radiológus és a kérők számára a nyomonkövetést. A szabad folyású blokkos bekezdéses megközelítés elsőre természetesebb, és tükrözi a radiológus aktív gondolkodási folyamatát a vizsgálat áttekintése közben. A számozott listák használatának lehetőségeinek prospektív felismeréséhez időre és gyakorlatra van szükség. A szerzők úgy találták, hogy a szövegblokkok visszamondása és átdolgozása a felsorolások elkészítéséhez hasznos lépés e megközelítés megerősítésében, és idővel a felsorolások használata reflexívebbé válik.

A vélemény alapelvei
Áttekintés

A vélemény a talált elváltozások átgondolt szintézise, amely diagnózishoz vagy differenciáldiagnózishoz és a további kezelésre vonatkozó ajánlásokhoz vezet. Ez a képalkotó vizsgálat értelmezésére és a klinikai kérdés megválaszolására tett erőfeszítések összességét jelenti. Világos, egyértelmű megfogalmazást kell használnia, hasonlóan ahhoz, mint amikor közvetlenül a kérővel beszél, vagy amikor egy multidiszciplináris csoport megbeszélésén előadást tart.
Célszerű abból kiindulni, hogy a beutaló klinikusok általában csak a leletet olvassák el és gyakran csak akkor olvassák el a leletet, ha a lelet nem egyértelmű. A véleményben a hangsúlyt a klinikailag jelentős, hasznosítható információkra kell helyezni.
A jó benyomás kialakítása ugyanannyi vagy több időt vehet igénybe, mint a talált elváltozások összességének leírása. Nehéz tévedni, ha egyszerűen újrafogalmazzuk a talált elváltozásokat. Ezért a szintézis kockázati elemmel is jár, és növeli a tétet, mivel segít a betegellátás irányításában.

Számos alapelv segít a hatásos és hasznos vélemények kialakításában. A klinikailag releváns vélemények kialakításának átfogó elve, hogy a radiológiai szakzsargon elkerülése mellett érthető, megjegyezhető és alkalmazható információkat kell közölni. A maximális egyértelműség és érthetőség érdekében a radiológusoknak az összes orvosi szakterületre jellemző nyelvezetet kell használniuk és a véleményt hasonlóan kell megfogalmazniuk, mint ahogyan a vizsgálatot személyesen vagy telefonon a kérővel áttekintik.

Ismerje a közönségét
A radiológiai lelet hatóköre messze túlmutat a radiológuson és a megrendelő szolgáltatón. Bár a vizsgálatra vonatkozó kérést a megrendelő szolgáltató generálja, a radiológiai leletnek számos célcsoportja van. Mindegyiküknek más és más, gyakran egymásnak ellentmondó igényei vannak, ami jelentős nehézséget okoz a minden olvasónak megfelelő egységes jelentés összeállításában. Ezt tetézi az, hogy a radiológusoknak kevés lehetőségük van arra, hogy visszajelzést kapjanak vagy kérjenek a beutaló klinikustól a leletük érthetőségéről és tartalmáról. A beutaló orvosok nem szívesen fejezik ki zavarukat vagy bizonytalanságukat a lelet tartalmával kapcsolatban, mert attól tartanak, hogy nem tűnnek műveltnek, ami a radiológusokat arra készteti, hogy túlbecsüljék a radiológia összetett lexikonának és szokatlan mondatszerkezetének általános érthetőségét.

Sok általános vélemény egyszerűen megfogalmazható és könnyebben érthető a szélesebb közönség számára. Ennek nem kell az orvosi kifinomultság vagy teljesség rovására mennie, hanem inkább az orvosi iskolából származó egyetemes orvosi lexikonnak kell előnyben részesülnie a rezidenskori szakterület-specifikus szakterminológiával szemben. Ezenkívül az egyszerű gondolatokat szükségtelenül fel lehet tölteni hivatalos mondatszerkezettel, esetleg azért, hogy a jelentés hivatalosabbnak tűnjön.

Például: "Többszörös májelváltozások megfelelnek áttéteknek, méretük nőtt" egyszerű üzenetet közvetít: "A májáttétek megnagyobbodtak". Bár ez utóbbi tömörnek tűnhet, a kérő ezt veszi ki a leletből, és nem igényel különösebb értelmezést. Azt a világos megfogalmazást tükrözi, amelyet egy radiológus használna az eset bemutatására egy multidiszciplináris csapat megbeszélésén, ami jó általános viszonyítási alap a vélemény kialakításához.

Továbbá a pereskedéstől való félelem többféleképpen is elhomályosíthatja a leletezést. Meglehet, hogy indokolatlan figyelmet fordítanak olyan véletlenszerű leletekre, amelyek klinikailag nagy valószínűséggel nem fontosak, az egyértelmű diagnózist elfedhetik abban a valószínűtlen esetben, ha egy alternatív diagnózis (pl. "a "talált elváltozásokat illetően") esetében a felelősséget a kérőre háríthatják (pl. "klinikai korreláció javasolt"), vagy általános bizonytalan kijelentéseket használhatnak, így a kérőnek nem sok fogalma marad a diagnózis valószínűségéről vagy a kezelés legjobb következő lépéseiről (pl. "nem zárható ki"). Paradox módon az egyértelműség hiánya ahelyett, hogy védelmet nyújtana, valójában növelheti a műhibakockázatot, mivel a homályos megfogalmazás nagyobb valószínűséggel félreérthető.

Hasznos lehet, ha a lelet címzettjének képzeljük magunkat, amikor megpróbáljuk meghatározni, hogy mennyi információ kerüljön bele a véleménybe. A kérők azt szeretnék, ha a klinikai kérdésekre közvetlenül választ kapnának, valamint minden egyéb fontos, klinikailag releváns és cselekvésre alkalmas megfigyelést, egyértelmű ajánlásokkal együtt. Ez lehetővé teszi számukra, hogy elmagyarázzák az eredményeket a betegnek, és magabiztosan irányítsák a következő lépéseket.

A jóindulatú mellékleletek szerepeltetése a véleményben (pl. "divertikulózis divertikulitisz nélkül", "3 cm-es jobb oldali veseciszta", "epehólyag adenomyomatózis") joggal készteti a kérőt arra, hogy elgondolkodjon azon, hogy a radiológus miért döntött úgy, hogy tájékoztatja erről, és milyen lépéseket kell tennie. Ez a bizonytalanság a betegek szorongásához és nem megfelelő utóvizsgálatokhoz vezethet, amelyek költségesek a betegek számára, és mind a megrendelő szolgáltatók, mind a radiológusok idejét pazarolják.

A radiológusoknak gondosan mérlegelniük kell, hogy milyen költségekkel jár, ha olyan idegen információkat is feltüntetnek a véleményben, amelyekről valójában nem akarják, hogy a kérő gondolkodjon, tájékoztassa a beteget, vagy rendeljen meg utóvizsgálatot. Az ilyen információk beillesztése csökkenti a radiológiai kompetenciát, és eltereli a figyelmet a klinikailag relevánsabb és sürgetőbb teendőkről. A járulékos elváltozások teljes katalógusa a leírást tartalmazó részben maradhat az igényesebb olvasók számára.

Vezessen a diagnózissal
A véleménynek a preferált diagnózissal vagy differenciáldiagnózissal való vezetése alapvető lépés az egyértelmű kommunikáció elősegítése érdekében, mivel ez rögzíti a véleményt és kontextust biztosít az olvasó számára a releváns elváltozások megértéséhez. Azok a vélemények, amelyek a részletes leírásokhoz hasonlóak, valószínűleg elárasztják az olvasót a látszólag kóbor tényekkel, és kevés alapot nyújtanak a megértésükhöz, amíg egy konkrét diagnózis említésre nem kerül.
A vélemény alapstruktúrájának használata segíthet a radiológusnak a szervezettség megőrzésében, és egyértelműséget biztosíthat a kérők számára a beteg kezelésének előrehaladása során:

1. Az előnyben részesített diagnózissal kezdődik a vélemény,
2. amelyet a diagnózist alátámasztó legfontosabb képalkotó elváltozások követnek,
3. a differenciáldiagnózis többi lehetséges elemét a következőkben az alternatív diagnózisok és a megfontolásuk indokainak megvitatásával tárgyaljuk,
4. végül a radiológus a végleges diagnózis vagy kezelés elérésére vonatkozó ajánlásokkal irányíthatja a kérőt.

Bár sok diagnózis egyszerűen megállapítható, és nem igényel további alátámasztó részleteket (például "fertőző tüdőgyulladás" vagy "szövődménymentes szigmoid divertikulitisz"), gyakran helyénvaló a diagnózis valószínűségét modulálni (pl. "biztos", "gyanús" vagy "lehetséges"), és tartalmazni kell a legfontosabb pozitív vagy negatív eltéréseket, amelyek alapján a radiológus a diagnózisra következtet, és amelyek a kezelés tervezése szempontjából fontosak lehetnek.

A véleménynek elegendő összefoglalót kell tartalmaznia a betegség folyamatáról ahhoz, hogy a legtöbb olvasó számára önmagában is megállja a helyét és ne igényelje a leletek alapos elolvasását. A diagnózis felállításának módjára vonatkozó alapvető részletek vagy indoklás megadása segíthet az értelmező radiológus gondosságát és alaposságát érzékeltetni. Ez különösen fontos az olyan összetett esetek esetében, amelyek hosszas és árnyalt megbeszélést igényelnek multidiszciplináris környezetben a következő megfelelő lépések meghatározásához. Ezekben az esetekben a túlságosan szűkszavú vélemény nem közvetíti azt az alapos és átgondolt munkát, amelyet a radiológus az eset értékelésébe fektetett, és kihagyhat olyan fontos részleteket, amelyek segítenek a kezelés irányításában.

Kerülje a szaknyelvet
A vélemény ne igényeljen internetes keresést ahhoz, hogy a kérő megértse. A leírást tartalmazó részben a radiológusok a képzés során elsajátított szakszókincs teljes skáláját alkalmazhatják a talált elváltozások legpontosabb jellemzésére. Ezzel szemben a véleménynek kerülnie kell a csak a radiológusok számára értelmezhető szaknyelvet.

Egy MR-vizsgálatról szóló lelet készítésekor az MRI-eltéréseket jellemző szaknyelv gyakran a radiológus elméjének előterében van, miközben áttér a vélemény megalkotására. A radiológus éppen befejezte a részletes lelet - talált elváltozások diktálását, és még az is előfordulhat, hogy alig várja, hogy megossza ezeket az érdekes megfigyeléseket az olvasóval, azt képzelve, hogy az ilyen technikai részletek iránti affinitása közös. A T2 jelintenzitás, a halmozási mintázat és a diffúzió sajátosságai azonban nem érdeklik azt az onkológust, aki azt kérdezi, hogy a mellékvese-metasztázis kisebb-e a kemoterápia után.

Ugyancsak fontos az óvatosság, amikor más szakterületek terminológiáját használjuk, amely a klinikai diagnózisokra vonatkozik, mint például "krónikus obstruktív tüdőbetegség", vagy amely véletlenül a kezelést irányítja. Például, amikor a májmetasztázisok növekedése esetén az újraterápiás eredmények közlésekor a "progresszív metasztatikus betegség a májban" kijelentés hatással van arra, hogy a betegek milyen terápiákra és klinikai vizsgálatokra jogosultak és korlátozza azokat a kezelési lehetőségeket, amelyeket az onkológus a betegnek fel tud ajánlani. Az ilyen esetek ugyanolyan pontosan leírhatók  "A májmetasztázisok növekedtek. A legnagyobb lézió mérete 4,0 cm, szemben a 2019. október 10-i 3,0 cm-rel" anélkül, hogy olyan terhelő szavakat használnánk, amelyek a radiológus tudásán kívül eső terápiás következményeket hordoznak.

Fogadja el a felülvizsgálat szerepét
Általában nem kivitelezhető és nem tanácsos elsőre megpróbálni, hogy a véleményt eltaláljuk. A vélemény kialakítása gyakran iteratív folyamat, amivel a radiológus megpróbálja szintetizálni a talált eltérések leírását és nem ritkán csak néhány perces mérlegelés után jut el a kielégítő következtetésre. A radiológus gondolatmenetének részletei vagy a diagnózisra jutás indoklása gyakran a technikai megfigyelésekre helyezi a hangsúlyt, ami akadályozza a kérővel való egyértelmű kommunikációt. A felülvizsgálat elősegíti az egyértelmű kommunikációt és megerősíti a pozitív mintákat, amelyek segítenek a radiológusnak a jövőbeli vizsgálatok hatékonyabb leletezésére való felkészülésben.

Ezért a kielégítő következtetés levonása után a véleményt felül kell vizsgálni és szükség szerint át kell dolgozni, hogy a lehető legvilágosabb és legegyértelműbb szintézist és ajánlásokat lehessen adni.

Kihívást jelentő esetek kezelése
Az olyan kihívást jelentő esetek esetében, amikor a diagnózis továbbra is tisztázatlan, a radiológusoknak teljes képzettségüket és tudásukat be kell vetniük a betegek értelmes és egyedi ellátása érdekében. Ezekben az esetekben különösen csábító, sőt elkerülhetetlen lehet a leírás és a vélemény közötti határvonal elmosása, ami az egyértelmű klinikai irányítás hiányát eredményezi. Számos oka van annak, hogy miért merülhetnek fel ilyen nehézségek, és mindegyikhez konkrét módszerek tartoznak, amelyek segíthetnek ezek leküzdésében:

1. Tudáshiány: amikor a radiológus látja az elváltozást, de nem tudja, hogy mi okozza, az ilyen eset sikeres értelmezéséhez szükség lehet a munka szüneteltetésére, hogy internetes vagy irodalmi keresést végezzen, vagy akár több cikk hosszas elolvasására, hogy segítsen meghatározni az elváltozás jelentőségét. Ez azonban gyakran nem kivitelezhető a növekvő vizsgálati volumen és a leletmegfordulási idővel kapcsolatos elvárások miatt. Felbecsülhetetlen értékű lehet olyan kollégák bevonása, akik nagyobb szakértelemmel rendelkeznek. A tanácskérés azonban olyan kollegiális munkakörnyezetet feltételez, amely üdvözli az együttműködést és a kérdező hajlandóságát arra, hogy kiszolgáltatott legyen a kollégákkal szemben, akik a kérdéses esetet egyszerűnek találhatják és ezzel esetleg felfedhetik a gyenge pontot vagy a téves értékelést. A világos kommunikáció gyakran az elkötelezettség, az idő, a csapatmunka és az alázat kombinációját igényli.
2. Nem megfelelő vizsgálat. - ezekben az esetekben helyénvaló differenciáldiagnózist adni, és olyan konkrét képalkotó vizsgálatot javasolni, amely megfelelően ábrázolja az aggályos leletet. Bölcs dolog konkrétan megadni, hogy az adott vizsgálat mely aspektusát kell értékelni (halmozás, kapcsolat a környező struktúrákhoz), ami irányítja a leendő olvasó értelmezését, és egyben felteszi a fontos kérdést: "Az általam kért vizsgálat valóban segít megválaszolni a klinikai kérdést, vagy van egy közvetlenebb út, amelyet követni kellene?".
3. Ismeretlen eltérés: - azokban a ritka esetekben, amikor egy furcsa eltérés jelentőségét nem lehet meghatározni, helyénvaló lehet ezt közvetlenül kiemelni, és egy őszinte személyes megjegyzéssel ellátni, mint például: "Ez egy szokatlan elváltozás, és nem vagyok biztos a klinikai jelentőségében". Ez segíthet hangsúlyozni a radiológus gondosságát és tapasztalatát, amely hozzájárult ehhez az értékeléshez. A nyomon követés javaslata gyakran helyénvaló, és a beteg saját preferenciái szerint módosítható. Azokban az esetekben, amikor mind a biopszia, mind a rövid távú képalkotó követés indokoltan javasolható, a végső döntés a klinikai gyanú mértéke, valamint a beteg preferenciái és bizonytalanságtűrése alapján hozható meg.
4. Árnyalt kezelés: - ha idős vagy sok társbetegséggel rendelkező betegnél bizonytalan képalkotó eltérésekkel kell foglalkozni, kevésbé lehet egyértelmű és a radiológus hatáskörén túlmutató, hogy mely eltéréseket kell tovább vizsgálni, és melyeket kell figyelmen kívül hagyni. Ezekben a helyzetekben különösen értékes lehet, ha a kezelési javaslatok érdekében szubspecialistákkal konzultálnak, mivel a szubspecialista képes arra, hogy a további vizsgálatok eredményeit figyelembe vegyék a beavatkozás szempontjából.

Az ilyen helyzetekben a radiológus fő feladata nem más, mint a kihívást jelentő esetek megoldását segítő szakértő szerepének betöltése. Ha ezt körültekintően teszi, javítja a betegek gyógyulási esélyeit és elkerüli a felesleges vizsgálatokat és beavatkozásokat, azok költségeit és morbiditását. A kihívást jelentő esetek kezelésében sok orvos számára hasznos az az egységesítő elv, hogy olyan ellátást nyújtson, amilyet családtagjának, közeli barátjának vagy akár saját magának is szeretne, ami segít megszemélyesíteni egy gyakran absztrakt problémát.

Megfelelő ajánlások
Az egységes vélemény kialakításának egyik legnagyobb kihívása a megfelelő ajánlások megfogalmazása. Ez az egyik legfontosabb módja annak, hogy a radiológus felelősséget vállaljon a vizsgálatért és előmozdítsa a betegellátást, különösen a váratlan vagy véletlenszerű elváltozások esetében. A megfelelő ajánlások megtanulásának legjobb módja a nyomon követés. Konkrétan figyeljen arra, hogy a radiológiai leleteket hogyan érti meg a társszakma, mik a biopsziás eredmények, mik a kórházi megbeszélések és a műtéti feljegyzések eredményei.

Az ajánlás erőssége: egyes kérők az ajánlást kötelezettségként értelmezhetik, ami orvosjogi következményekkel jár, és a legmagabiztosabb szakorvosok kivételével mindenkit arra kényszerít, hogy kövesse az ajánlást. A nyelvezet finom eltérései nem biztos, hogy nagy jelentőségű különbséget jelentenek az alapellátást nyújtó szolgáltatóknál, akik kevésbé valószínű, hogy eltérnek a radiológus utasításától. Sok esetben helyénvaló lehet enyhíteni az ajánlás erősségét, és olyan kifejezéseket használni, mint a "javasoljuk" vagy a "megfontolandó", amelyek teret engednek a kérőnek, hogy eltérő döntést hozzon. A megfogalmazás erősségének csökkentése gyakran helyénvaló, mivel a radiológus a vizsgálat értelmezésekor esetleg nem rendelkezik az összes releváns információval. A közvetlen ajánlásokat a valóban egyértelmű és sürgős, sürgős figyelmet vagy beavatkozást igénylő leletek esetében lehet tenni.

Mit kell ajánlani: ismeretlen rákdiagnózis esetén a radiológusnak helyénvaló a biopszia legbiztonságosabb célpontját azonosítania, hogy a nem megfelelő vagy nem biztonságos célpontok biopsziájának elvégzésére irányuló kérések csökkentésével felgyorsítsa a vizsgálatot. Bár a radiológusok általában további képalkotó vizsgálatokat javasolnak, feltétlenül gondosan mérlegelni kell, hogy a pozitív, negatív vagy kétes eredményű vizsgálatok eredményei hogyan vezetnének véglegesebb diagnózishoz. Ha az eredmények nem járulnának hozzá a véglegesebb diagnózishoz, akkor a biopszia (ha gyanús) vagy a követéses vizsgálat (ha a stabilitás megnyugtató lenne) a legmegfelelőbb. Amikor további vizsgálatokat javasol, a legjobb, ha konkrétan megadja, hogy a vizsgálat mely aspektusát kell értékelni (halmozás, kapcsolat a környező struktúrákkal stb.), hogy segítsen a leendő olvasó gondolatmenetének irányításában. Ismeretlen vagy kihívást jelentő, a radiológus komfortérzetét meghaladó esetek esetén gyakran helyénvaló a szubspecialista értékelés vagy multidiszciplináris megbeszélés javaslata a kezelésre és a nyomon követésre vonatkozó ajánlásokról.

A külön ajánlások szerepe: egyes rhelyeken szokás a véleménytől elkülönített ajánlások szakaszt  is alkalmazni, ahelyett, hogy a véleményt és az ajánlásokat egyetlen szövegblokkba foglalnák. Ez a megközelítés egyértelmű ajánlásokat nyújt egy közérthető ellenőrzőlista stílusban, amelyek alapján a kérő hatékonyan tud cselekedni. Az ajánlások külön ajánlási részének használata azonban azzal a veszéllyel jár, hogy az ajánlások olyan súlyt kapnak, amely nem mindig szándékos. Ezt a megközelítést akkor célszerű megfontolni, ha több olyan ajánlás van, amelyek számára előnyös a külön lista egyértelműsége.

Következtetés
A radiológiai lelet egy évtizedes vagy annál is hosszabb orvosi képzés desztillációja. Vannak olyan alapelvek, amelyek segítenek a talált elváltozások, a vélemények és az ajánlások megfogalmazásában, hogy elősegítsék a világos, cselekvőképes leletezést.

A leíró rész a rövid, informatív, tényszerű mondatokra helyezi a hangsúlyt, amelyek pontos radiológiai leírást adnak minden rendellenességről a vonatkozó negatívumokkal együtt.

A vélemény tükrözi a radiológus legfontosabb meglátásait a talált elváltozásokról, ami diagnózishoz, differenciáldiagnózishoz és ajánlásokhoz vezet és lehetőséget ad a legközvetlenebb és legértelmesebb betegellátásra.

A leletkészítés folyamatos munka, amely a pályafutás során a tapasztalattal, a magabiztossággal és a nyomon követéssel érik.

forrás: 

Michael P. Hartung, Ian C. Bickle, Frank Gaillard, Jeffrey P. Kanne
How to Create a Great Radiology Report
RadioGraphics 2020; 40:1658–1670
https://doi.org/10.1148/rg.2020200020

referálta:
radiologia.blog.hu